TARIF TINDAKAN

NO	NAMA TINDAKAN	BIAYA Rp.
1	Pendaftaran Pasien Baru	Rp. 10000
2	Aff/Angkat Implan Dengan Penyulit Oleh Dokter Spesialis	Rp. 425000
3	Dokter Oncall	Rp. 22000
4	Bidan / Perawat	Rp. 16500
5	Rawat Kunjungan	Rp. 38500
6	Paket Obat I	Rp. 16500
7	Paket Obat II	Rp. 22000
8	Paket Obat III	Rp. 33000
9	Administrasi Rawat Inap	Rp. 100000
10	Jahitan Luka 1-5	Rp. 60500
11	Jahitan Luka 6-10	Rp. 84700
12	Jahitan Luka 11 Tendon	Rp. 133100
13	Visite Dokter Umum Kelas I	Rp. 55000
14	Visite Dokter Umum Kelas II	Rp. 49500
15	Visite Dokter Umum Kelas III	Rp. 44000
16	Visite Dokter Spesialis Kelas I	Rp. 137500
17	Visite Dokter Spesialis Kelas II	Rp. 110000
18	Visite Dokter Spesialis Kelas III	Rp. 82500
19	Heacting 1-5	Rp. 60500
20	Heacting 6-10	Rp. 72600
21	Heacting 11-15	Rp. 133100
22	Heacting >16	Rp. 163350
23	Angkat jahitan pendek	Rp. 24200
24	Angkat Jahitan panjang	Rp. 36300
25	Rawat Luka bakar 15%	Rp. 66550
26	Rawat Luka Bakar 16-20%	Rp. 78650
27	Rawat Luka Bakar >20%	Rp. 108900
28	Memasang Ransel Verban	Rp. 114950
29	Vena Sectie	Rp. 242000
30	Observasi 2 Jam	Rp. 33550
31	Reposisi Mandibula	Rp. 66500
32	Insisi Abses Kecil	Rp. 78650
33	Insisi Abses Kecil	Rp. 102850
34	Sircumsisi	Rp. 907500
35	Tindik per daun	Rp. 0
36	Rawat Luka	Rp. 42350
37	Surat Keterangan Sehat/ Sakit	Rp. 18150
38	Pembersihan Karang gigi	Rp. 59290
39	Pencabutan gigi dengan Tapikal Anestesi	Rp. 66550
40	Pencabutan gigi tetap tanpa komplikasi	Rp. 66550
41	Pencabutan gigi tetap dengan komplikasi	Rp. 65650
42	Perawatan Saraf Gigi 1	Rp. 48400
43	Perawatan Saraf Gigi 2	Rp. 48400
44	Tumpatan sementara	Rp. 48400
45	Pemeriksaan gigi	Rp. 24200
46	Tumpatan GIC Besar	Rp. 84700
47	Tumpatan GIC Kecil	Rp. 84700
48	Bongkar Tumpatan	Rp. 48400
49	Kontrol Post Tindakan	Rp. 42350
50	Pulp Capping	Rp. 50000
51	Perawatan Dry Socket	Rp. 132000
52	Fissure Sealent Per Gigi	Rp. 85000
53	GTL RA RB	Rp. 5000000
54	GTSL Arkrilik Per Rahang	Rp. 350000
55	GTSL Vasplast Per Rahang	Rp. 85000
56	Reparasi Gigi Tiruan / Rahang	Rp. 400000
57	Mahkota Gigi Arkrilik	Rp. 400000
58	Mahkota Gigi Porselin	Rp. 1000000
59	GTJ PFM	Rp. 450000
60	Pasak dan Inti	Rp. 210000
61	Kuretase Per Regio	Rp. 350000
62	Pasang spaik pendek	Rp. 66550
63	Pasang spaik panjang	Rp. 108900
64	Debridemen Luka	Rp. 72600
65	Cross Insisi	Rp. 66550
66	Inglowing Nail	Rp. 102850
67	Exterpasi Kecil	Rp. 484000
68	Pembersihan Serumen Telinga	Rp. 42350
69	Incisi Hemoartosis	Rp. 441150
70	Labuloplasty	Rp. 48400
71	Corpus Alienum	Rp. 48400
72	Reposisi Dislokasi	Rp. 242000
73	Phimosis	Rp. 102850
74	Injeksi / hari ( IM,IV, SC,IC)	Rp. 25000
75	Pasang Infus	Rp. 42350
76	Memasang Dhower Catether	Rp. 48400
77	Lepas Dhower Catether	Rp. 24200
78	Merawat Catheter	Rp. 24200
79	Memasang Oksigen	Rp. 13750
80	Observasi Penderita Kritis / hari	Rp. 48400
81	Memasang NGT	Rp. 48400
82	Slym Suction	Rp. 24200
83	Lavement	Rp. 66550
84	Gastro Spulling / GC	Rp. 45650
85	Gliserin Spluit	Rp. 42350
86	Nekrotomi Besar	Rp. 84700
87	Nekrotomi Kecil	Rp. 54450
88	Ambil darah Vena	Rp. 21450
89	Punctie Ancites	Rp. 121000
90	Stom Uap / Per kali tindakan	Rp. 25000
91	Memberi makan Sonde	Rp. 60500
92	Memberikan Obat Supositoria	Rp. 24200
93	Merawat Jenasah	Rp. 48400
94	Menolong BAB	Rp. 33550
95	Menolong BAK	Rp. 21450
96	Memandikan Penderita	Rp. 0
97	Cuci Rambut	Rp. 39600
98	Rawat Luka	Rp. 42350
99	Transfusi darah/ hari	Rp. 45650
100	Skiren	Rp. 18150
101	Aff Infus/ melepas infus	Rp. 18150
102	Pasang ECG	Rp. 0
103	Edukasi / Konseling Kesehatan	Rp. 11000
104	Observasi TTV	Rp. 0
105	Verbed/ Merapikan tempat tidur	Rp. 5500
106	Pemberian obat oral	Rp. 9350
107	Konseling/ Penyuluhan kesehatan	Rp. 11000
108	Membantu Ganti Baju	Rp. 0
109	Membantu pasien duduk / turun dari tempat tidur	Rp. 5500
110	Mendampingi Latihan gerak	Rp. 5500
111	Memberikan air hangat	Rp. 5500
112	Visite dokter Homecare <10 KM	Rp. 54450
113	Kunjungan Pelaksanan medis < 10 km	Rp. 18150
114	Visite dokter Homecare > 10Km	Rp. 66550
115	Kunjungan Pelaksanan medis >10 km	Rp. 30250
116	Ambulance	Rp. 60500
117	Retribusu/ Karcis	Rp. 10000
118	Administrasi	Rp. 60500
119	Jasa Medis pasang infus	Rp. 42350
120	Jasa medis ambil darah	Rp. 42200
121	Jasa medis injeksi	Rp. 12100
122	Jasa perawatan Observasi	Rp. 25000
123	Jasa medis aff infus	Rp. 18150
124	Konsultan Gizi	Rp. 15000
125	Jasa medis pasang kateter down	Rp. 42350
126	Jasa medis pasang Sonde( NGT)	Rp. 42500
127	Jasa medis lepas kateter	Rp. 0
128	Jasa medis lepas sonde	Rp. 24200
129	Jasa Tindakan Rawat Luka ringan	Rp. 42350
130	Jasa medis skin test	Rp. 12100
131	Membetulkan infus macet	Rp. 6050
132	Ganti Cairan Infus	Rp. 6050
133	Pemberian Gizi kelas I	Rp. 65000
134	Pemberian Gizi kelas II	Rp. 60000
135	Pemberian Gizi kelas III	Rp. 50000
136	Pemberian Gizi Pasien BPJS	Rp. 25000
137	Persalinan normal Bidan Kelas I	Rp. 800000
138	Persalinan normal Bidan Kelas II	Rp. 700000
139	Persalinan normal Bidan Kelas III	Rp. 60000
140	Persalinan normal dr Umum Kelas I	Rp. 1210000
141	Persalinan normal dr Umum Kelas II	Rp. 0
142	Persalinan normal dr Umum Kelas III	Rp. 605000
143	Persalinan normal dr Spesialis Kelas I	Rp. 1512500
144	Persalinan normal dr Spesialis Kelas II	Rp. 1210000
145	Persalinan normal dr Spesialis Kelas III	Rp. 907500
146	Plasenta Manual/ Drib /KBI/ KBU Kelas I	Rp. 84700
147	Plasenta Manual/ Drib /KBI/ KBU Kelas II	Rp. 72600
148	Plasenta Manual/ Drib /KBI/ KBU Kelas III	Rp. 60500
149	Curatege Kelas I	Rp. 2268000
150	Curatege Kelas II	Rp. 1815000
151	Curatege Kelas III	Rp. 1361000
152	Sewa Kamar ( VK) Dan Alat Kelas I	Rp. 300000
153	Sewa Kamar ( VK) Dan Alat Kelas II	Rp. 181500
154	Sewa Kamar ( VK) Dan Alat Kelas III	Rp. 121000
155	Asisten Dokter Kelas I	Rp. 121000
156	Asisten Dokter Kelas I	Rp. 95000
157	Asisten Dokter Kelas I	Rp. 60000
158	Ruang Baby	Rp. 121000
159	Pijat Bayi	Rp. 25000
160	AJ Perinuem < jahitan 10 Kelas I	Rp. 0
161	AJ Perinuem < jahitan 11-15 Kelas I	Rp. 48400
162	AJ Perinuem < jahitan 16 Kelas I	Rp. 36300
163	AJ Perinuem < jahitan 10 Kelas II	Rp. 72600
164	AJ Perinuem < jahitan 11-15 Kelas II	Rp. 60500
165	AJ Perinuem < jahitan 16 Kelas II	Rp. 48400
166	AJ Perinuem < jahitan 10 Kelas III	Rp. 84700
167	AJ Perinuem < jahitan 11-15 Kelas III	Rp. 72600
168	AJ Perinuem < jahitan 16 Kelas III	Rp. 60500
169	Jasa Perawatan Ibu Kelas I	Rp. 48400
170	Jasa Perawatan Ibu Kelas II	Rp. 36300
171	Jasa Perawatan Ibu Kelas III	Rp. 30250
172	Jasa perawatan bayi kelas I	Rp. 36300
173	Jasa perawatan bayi kelas II	Rp. 30250
174	Jasa perawatan bayi kelas III	Rp. 24750
175	PAP SMEAR	Rp. 302500
176	Gurah Vagina	Rp. 84700
177	Pasang Implant/ IUD Nova T	Rp. 605000
178	Pasang Implant/ IUD Cover T	Rp. 363000
179	Lepas Implant/ IUD	Rp. 121000
180	PERIKSA DOKTER RJ	Rp. 44000
181	PERIKSA DOKTER RJBPS	Rp. 5000
182	ONCALL DOKTER RJ	Rp. 33000
183	PERIKSA PERBID	Rp. 24200
184	PERIKSA SURAT SEHAT	Rp. 20000
185	PERIKSA PERBID RJ	Rp. 22000
186	OKSIGEN MSN 1 JAM	Rp. 20000
187	OKSIGEN MSN 2 JAM	Rp. 35000
188	OKSIGEN MSN 3-6 JAM	Rp. 80000
189	OKSIGEN MSN 6-12 JAM	Rp. 180000
190	OKSIGEN MSN 12-24 JAM	Rp. 250000
191	Tindik Telinga / titik	Rp. 12500
192	SUNTIK KB	Rp. 30000
193	PERSALINAN NORMAL BPJS	Rp. 30000
194	KOPERASI	Rp. 40000
195	FEE PERUJUK PASIEN	Rp. 50000
196	FEE DOKTER PERUJUK	Rp. 100000
197	RAWAT LUKA RINGAN	Rp. 20000
198	ECG / EKG	Rp. 83000
199	Imunisasi BCG	Rp. 25000
200	Imunisasi Polio	Rp. 10000
201	Imunisasi Pentabio	Rp. 25000
202	Imunisasi Rotavirus	Rp. 10000
203	Imunisas iPCV	Rp. 25000
204	Imunisasi IPV	Rp. 25000
205	Imunisasi MR	Rp. 25000
206	Imunisasi HB Uninject	Rp. 25000